仮見積もり依頼・診断フォーム

以下の項目を記入して、送信ボタンを押してください。

お急ぎの方はファックスまたはお電話でお申し込みください。

ファックスでお申し込みをされる場合はファックス用フォームを

ダウンロードし、印刷してお使いください。

ファックス用フォーム　

ファックス：０８９−９７８−５７６７
電話　　：０８９−９７８−５４０２

食洗機・洗濯機・乾燥機・調理器の取付けは原則弊社にて請負います。
ご自身でお取付けをご希望のお客様はご希望の条件の欄にお書きください。
＊ご自身で取付けをされた場合の不具合、また取付けによって不具合が生じたと判断された場合、
　 修理は有償となりますのでご了承ください。またご自身でお取付けされた場合の
　　機械のいかなる不具合も弊社は一切の責任を負いません。


＊取付可能エリアをご確認下さい。→取付可能エリア
*の付いている箇所は必須項目です。(全角でも半角でも構いません）
■*取り付けご希望の商品を記入してください。
（カラーの伴うものは商品の後にカラーもお書きください。）
■*上記の台数
■*お名前（漢字）
■*お名前（カタカナ）

■*郵便番号
■*ご住所
マンション名等
■*お電話番号
ファックス番号

日中連絡先
■*e-mail
(アドレスをお持ちでない方は「なし」とご記入下さい）
　
e-mail(確認用）
　　
小型家電のお客様は支払い方法を選択してください。
続いて下記の診断フォームにお答え下さい。
■エリア選択

　 　

■お客様種別を選択してください。
■今、輸入家電をお使いになられていますか？

はい いいえ
→はいと答えられた方は　メーカーを記入して分類を選択してください。
分類
　 食器洗い機　　 　 洗濯機　　 　 冷凍冷蔵庫　　 　 その他
その他の方はよろしければ分類をご記入下さい。
■建物の形態をお選びください。

新築　　　　 既築 　　 マンション　　　　 賃貸
食器洗い機・洗濯機をご希望で新規に取付けをお考えの方にお聞きします。
■希望取付位置の写真を電子メール等に添付できますか？

できる できない
■取付場所に単相200Vコンセントはございますか？

ある ない 分からない
■取付位置の詳細、ご連絡の際のご都合の良い時間帯、またご希望の条件等がございましたらご記入ください。


送信ボタンを押される、前に下記の「送信後の流れ」をお読みください。また特定商取法に基づく表示についてもご確認ください。

 

　　　　

＊フォーム送信後のながれについて



詳しい内容は　ご注文の流れへ

特定商取引に関する法律については　こちらへ

ご不明な点がございましたら、お気軽にお電話ください。またFAX、メールでも承っております。

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